สรุปสิทธิประกันสังคมทำฟันปี 2569
ผู้ประกันตนควรเริ่มจากการตรวจสอบว่า “รายการรักษาใดอยู่ในสิทธิ วงเงินเท่าไร และต้องจ่ายก่อนหรือไม่” จากนั้นจึงเลือกว่าจะใช้บริการกับคลินิกที่เข้าร่วม MOU หรือคลินิกที่ไม่ได้เข้าร่วม MOU
- สิทธิทันตกรรมพื้นฐาน เช่น อุดฟัน ขูดหินปูน และถอนฟัน ใช้วงเงินรวมตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด โดยวงเงินที่ใช้อ้างอิงคือ ไม่เกิน 900 บาทต่อปี
- สิทธิผ่าฟันคุดเป็นวงเงินแยกจากสิทธิพื้นฐาน โดยอัตราที่ใช้ประกอบการตรวจสอบคือ 1,500 บาทสำหรับกรณีอย่างง่าย และ 2,500 บาทสำหรับกรณีอย่างยาก
- สิทธิฟันปลอมถอดได้เป็นอีกกลุ่มสิทธิหนึ่ง ไม่ควรนำไปรวมกับวงเงิน 900 บาทหรือวงเงินผ่าฟันคุด
- อัตรา เอกสาร และช่องทางยื่นเบิกอาจเปลี่ยนตามประกาศ จึงควรตรวจสอบกับสำนักงานประกันสังคมก่อนรักษาและก่อนเผยแพร่ข้อมูล
วงเงินทันตกรรมพื้นฐานตามเงื่อนไขที่กำหนด
อัตราที่ใช้ตรวจสอบกรณีผ่าฟันคุดอย่างง่ายและอย่างยาก
ฟันคุดและฟันปลอมไม่ควรถูกนำไปรวมกับวงเงินพื้นฐาน
สิทธิประกันสังคมทำฟันพื้นฐานมีอะไรบ้าง
สิทธิทันตกรรมพื้นฐานของผู้ประกันตนครอบคลุมรายการที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด เช่น อุดฟัน ขูดหินปูน และถอนฟัน โดยวงเงินที่ใช้เป็นข้อมูลหลักในการตรวจสอบคือ ไม่เกิน 900 บาทต่อปี ภายใต้เงื่อนไขและอัตราที่ประกาศใช้ในช่วงเวลานั้น
วงเงินนี้เป็นวงเงินของกลุ่มทันตกรรมพื้นฐาน ไม่ได้หมายความว่าทุกรายการจะเบิกได้ 900 บาทเต็มจำนวน และไม่ควรนำไปปะปนกับสิทธิผ่าฟันคุดหรือสิทธิฟันปลอมซึ่งมีหลักเกณฑ์แยกต่างหาก
ข้อควรรู้: ก่อนรักษาควรให้คลินิกตรวจสอบสิทธิในระบบและแจ้งให้ชัดเจนว่า รายการที่ต้องการใช้วงเงินใด เหลือวงเงินเท่าไร มีค่าใช้จ่ายนอกสิทธิหรือไม่ และจำเป็นต้องสำรองจ่ายหรือไม่
ฟันคุด: วงเงิน 1,500 บาทและ 2,500 บาทต่างกันอย่างไร
การผ่าฟันคุดมีการพิจารณาตามความยากของเคส โดยอัตราที่ใช้เป็นข้อมูลประกอบการตรวจสอบคือ 1,500 บาทสำหรับกรณีผ่าฟันคุดอย่างง่าย และ 2,500 บาทสำหรับกรณีผ่าฟันคุดอย่างยาก การจัดประเภทต้องพิจารณาจากการตรวจของทันตแพทย์และหลักเกณฑ์ของสำนักงานประกันสังคม ไม่ควรตัดสินจากราคาที่คลินิกเรียกเก็บเพียงอย่างเดียว
วงเงินทั้งสองอัตราเป็นสิทธิแยกจากวงเงินทันตกรรมพื้นฐาน 900 บาท ผู้ประกันตนควรถามคลินิกก่อนเริ่มรักษาว่าเคสถูกจัดอยู่ในประเภทใด และค่าใช้จ่ายที่แจ้งเป็นราคาจริงหรือเป็นยอดที่เบิกได้
| ประเด็น | คลินิก MOU | คลินิกไม่ MOU |
|---|---|---|
| การใช้สิทธิ | คลินิกตรวจสอบและดำเนินการผ่านระบบตามขอบเขตที่เข้าร่วม | ผู้ประกันตนชำระเงินก่อน แล้วนำเอกสารไปยื่นเบิก |
| ค่าผ่าฟันคุด | ใช้ตามประเภทและอัตราที่ระบบรองรับ โดยไม่ควรเรียกเก็บส่วนต่างในรายการสิทธิเดียวกัน | คลินิกเรียกเก็บตามราคาจริง ผู้ประกันตนเบิกได้ไม่เกินอัตราสิทธิ |
| ส่วนต่าง | รายการที่อยู่ภายใต้สิทธิและอัตราที่กำหนดไม่ควรมีส่วนต่าง | หากราคาจริงสูงกว่าอัตราที่เบิกได้ ผู้ประกันตนรับผิดชอบส่วนต่างเอง |
| ค่าเอกซเรย์ | สอบถามว่ารวมอยู่ในรายการสิทธิหรือคิดแยก | ชำระก่อนและขอเอกสารแยก ตรวจสอบก่อนว่ารายการนั้นยื่นเบิกได้หรือไม่ |
สิทธิฟันปลอม: แยกจากวงเงินพื้นฐาน
ฟันปลอมถอดได้เป็นสิทธิอีกประเภทหนึ่ง โดยการพิจารณามักแยกตามจำนวนซี่และลักษณะของฟันปลอม ไม่ควรนำวงเงินฟันปลอมไปรวมกับ 900 บาทของทันตกรรมพื้นฐานหรืออัตราผ่าฟันคุด
| ประเภทฟันปลอมถอดได้ | เกณฑ์ที่ควรตรวจสอบ | ข้อควรถามคลินิก |
|---|---|---|
| ฟันปลอมบางส่วน | จำนวนซี่ที่ทดแทน เช่น 1–5 ซี่, 6–8 ซี่ หรือมากกว่า 8 ซี่ ตามเกณฑ์ที่ประกาศ | จำนวนซี่ที่นับตามสิทธิ และอัตราเบิกของแต่ละช่วง |
| ฟันปลอมทั้งขากรรไกร | แยกพิจารณาขากรรไกรบน ขากรรไกรล่าง หรือทำทั้งสองข้าง | วงเงินต่อข้าง ระยะเวลาการใช้สิทธิ และค่าใช้จ่ายส่วนเกิน |
หมายเหตุ: จำนวนซี่ ประเภทฟันปลอม อัตราเบิก และระยะเวลาการใช้สิทธิควรตรวจสอบจากประกาศหรือช่องทางทางการของสำนักงานประกันสังคมที่มีผลในปี 2569 ก่อนเผยแพร่หรือเข้ารับบริการ เนื่องจากข้อมูลอาจมีการปรับปรุง
เลือกคลินิก MOU หรือไม่ MOU แบบไหนเหมาะกว่า
MOU
- สะดวกกว่าในรายการที่ระบบรองรับ
- ไม่ต้องสำรองจ่ายในส่วนสิทธิที่เข้าเงื่อนไข
- ควรถามรายการนอกสิทธิและค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม
ไม่ MOU
- เลือกคลินิกหรือทันตแพทย์ได้ตามความเหมาะสม
- ชำระค่าบริการตามราคาจริงก่อน
- ยื่นเบิกคืนได้ไม่เกินอัตราสิทธิและอาจมีส่วนต่าง
คลินิก MOU ไม่ได้แปลว่าจะครอบคลุมทุกบริการโดยอัตโนมัติ ส่วนคลินิกไม่ MOU ก็ไม่ได้แปลว่าจะเบิกค่าบริการจริงได้เต็มจำนวน ผู้ประกันตนควรเลือกจากความซับซ้อนของเคส งบประมาณ ความสะดวก และความชัดเจนของเอกสาร
ค่าเอกซเรย์ต้องจ่ายอย่างไร และเบิกได้หรือไม่
ในกรณีคลินิกไม่ MOU ค่าเอกซเรย์อาจถูกเรียกเก็บแยกจากค่ารักษา ผู้ประกันตนควรชำระตามราคาที่คลินิกแจ้ง ขอใบเสร็จและเอกสารระบุรายการให้ชัดเจน แล้วตรวจสอบกับสำนักงานประกันสังคมว่าค่าใช้จ่ายดังกล่าวอยู่ในหลักเกณฑ์ที่ยื่นเบิกได้หรือไม่
เอกสารค่าเอกซเรย์ที่แยกออกมาไม่ได้รับรองว่าจะเบิกได้ทุกกรณี ควรถามก่อนถ่ายว่าเป็นค่าใช้จ่ายนอกสิทธิหรือไม่ และหากต้องยื่นเบิกต้องใช้เอกสารใด
เอกสารและแบบฟอร์มสำหรับคลินิกไม่ MOU
ผู้ประกันตนควรขอเอกสารจากคลินิกก่อนเดินทางกลับ โดยข้อมูลในเอกสารทุกฉบับควรตรงกันทั้งชื่อผู้ประกันตน วันที่รับบริการ รายการรักษา และจำนวนเงินที่ชำระ
Checklist เอกสาร
- ใบเสร็จรับเงินหรือหลักฐานการชำระเงินจริง
- ใบรับรองการรักษาหรือเอกสารที่ระบุรายการทันตกรรม
- เอกสารระบุประเภทการผ่าฟันคุดอย่างง่ายหรืออย่างยาก หากเป็นกรณีฟันคุด
- ใบเสร็จและรายละเอียดค่าเอกซเรย์แยกต่างหาก หากมีการเรียกเก็บ
- เอกสารเกี่ยวกับฟันปลอมและจำนวนซี่ หากใช้สิทธิฟันปลอม
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรมของสำนักงานประกันสังคม เช่น แบบ สปส. ที่ระบบหรือสำนักงานกำหนดในขณะยื่นคำขอ ควรตรวจสอบเลขที่แบบฟอร์มและเวอร์ชันล่าสุดกับสำนักงานประกันสังคมก่อนใช้
- บัตรประชาชนหรือหลักฐานยืนยันตัวตน และข้อมูลบัญชีธนาคารตามช่องทางที่ยื่น
ขั้นตอนยื่นเบิกออนไลน์
เตรียมเอกสาร
ตรวจใบเสร็จ ใบรับรองการรักษา แบบคำขอ และหลักฐานการยืนยันตัวตน
เข้าสู่ระบบ
เข้าเว็บไซต์หรือช่องทางออนไลน์ของสำนักงานประกันสังคม แล้วเข้าสู่ระบบตามวิธีที่กำหนด
เลือกบริการ
เลือกเมนูยื่นขอรับประโยชน์ทดแทนหรือบริการกรณีทันตกรรมตามชื่อเมนูปัจจุบัน
กรอกและแนบไฟล์
กรอกข้อมูลตามเอกสารจริง แนบไฟล์ให้ครบ ตรวจสอบบัญชีและกดยืนยัน
เก็บเลขคำขอ
บันทึกเลขคำขอหรือภาพหน้าจอ และติดตามผลผ่านระบบหรือช่องทางที่แจ้ง
ชื่อเมนูและหน้าตาระบบออนไลน์อาจเปลี่ยนแปลงได้ บทความควรแนบภาพหน้าจอจากระบบสำนักงานประกันสังคมเวอร์ชันล่าสุด โดยใช้หัวข้อสั้น เช่น “เข้าสู่ระบบ”, “เลือกสิทธิทันตกรรม”, “แนบใบเสร็จ” และ “ติดตามสถานะ” พร้อมตรวจสอบลิงก์ทางการก่อนเผยแพร่
หากยื่นที่สำนักงานประกันสังคม
- ขอเอกสารจากคลินิกให้ครบและตรวจสอบข้อมูลให้ตรงกัน
- เตรียมบัตรประชาชนหรือหลักฐานยืนยันตัวตน พร้อมเอกสารการรักษาและหลักฐานการจ่ายเงิน
- ดาวน์โหลดหรือขอแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรมตามแบบที่สำนักงานกำหนด
- ยื่นเอกสารต่อสำนักงานประกันสังคมตามช่องทางและเวลารับคำขอ
- ขอหลักฐานการยื่นและสอบถามช่องทางติดตามผล
เช็กลิสต์ก่อนตัดสินใจใช้สิทธิ
- ตรวจสอบว่าคลินิกเข้าร่วม MOU หรือเป็นคลินิกไม่ MOU
- ถามว่ารายการรักษาใช้สิทธิพื้นฐาน 900 บาท ฟันคุด หรือฟันปลอม
- กรณีฟันคุด ให้ถามประเภทอย่างง่ายหรืออย่างยากและอัตราที่ใช้
- ถามราคาจริง ค่าเอกซเรย์ ค่าอุปกรณ์ และค่าใช้จ่ายนอกสิทธิแยกรายการ
- หากไม่ MOU ให้เตรียมเงินสำรองและถามยอดที่คาดว่าจะเบิกได้
- ขอใบเสร็จ ใบรับรองการรักษา และเอกสารประกอบการเบิกทุกฉบับ
- ตรวจแบบฟอร์มและช่องทางยื่นล่าสุดจากสำนักงานประกันสังคมก่อนส่งคำขอ
คำถามที่พบบ่อย
วงเงิน 900 บาทรวมฟันคุดและฟันปลอมหรือไม่
โดยหลักการเป็นสิทธิคนละกลุ่ม วงเงินทันตกรรมพื้นฐาน 900 บาทไม่ควรนำไปรวมกับสิทธิผ่าฟันคุดหรือสิทธิฟันปลอม แต่ควรตรวจสอบเงื่อนไขที่มีผลในวันที่เข้ารับบริการอีกครั้ง
คลินิกไม่ MOU เรียกเก็บค่าผ่าฟันคุด 2,500 บาทได้หรือไม่
คลินิกไม่ MOU สามารถแจ้งและเรียกเก็บตามราคาจริงของคลินิกได้ ผู้ประกันตนยื่นเบิกตามสิทธิ โดยได้รับคืนไม่เกินอัตราที่กำหนดสำหรับประเภทเคสนั้น หากราคาจริงสูงกว่าอัตราเบิก ส่วนต่างเป็นความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
ค่าเอกซเรย์เบิกได้ทุกกรณีหรือไม่
ไม่ควรสรุปว่าเบิกได้ทุกกรณี หากคลินิกเรียกเก็บแยก ผู้ประกันตนควรขอใบเสร็จและรายละเอียดรายการ แล้วตรวจสอบกับสำนักงานประกันสังคมว่าตรงตามหลักเกณฑ์และเอกสารที่รับรองหรือไม่
ต้องใช้แบบฟอร์มอะไรในการยื่นเบิก
ใช้แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรมของสำนักงานประกันสังคมตามแบบที่ระบบหรือสำนักงานกำหนดในขณะยื่นคำขอ เลขที่แบบฟอร์มและรายละเอียดอาจมีการเปลี่ยนแปลง จึงควรดาวน์โหลดจากช่องทางทางการโดยตรง
ควรเลือกคลินิก MOU หรือไม่ MOU
MOU เหมาะกับผู้ที่ต้องการความสะดวกและไม่ต้องสำรองจ่ายในรายการที่ระบบรองรับ ส่วนไม่ MOU อาจเหมาะกับผู้ที่ต้องการเลือกคลินิกหรือทันตแพทย์เฉพาะทาง แต่ต้องชำระก่อน เก็บเอกสาร และรับผิดชอบส่วนต่างที่เบิกไม่ได้
วางแผนใช้สิทธิให้ชัดเจนก่อนรักษา
สอบถามสถานะ MOU รายการที่ใช้สิทธิ วงเงิน ค่าเอกซเรย์ ราคาจริง และเอกสารที่ต้องใช้กับคลินิกก่อนเริ่มการรักษา เพื่อเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายได้อย่างโปร่งใส
หมายเหตุสำคัญ: อัตราสิทธิ วงเงิน ประเภทฟันปลอม แบบฟอร์ม เอกสาร ค่าเอกซเรย์ ช่องทางออนไลน์ และขั้นตอนการยื่นเบิกอาจเปลี่ยนแปลงตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม ข้อมูลในบทความควรใช้ประกอบการสอบถามเท่านั้น และควรตรวจสอบประกาศหรือช่องทางทางการล่าสุดก่อนเข้ารับบริการ
ใช้ภาพคุณหมอให้คำปรึกษา ห้องตรวจ การรักษาฟันคุด บริการทำฟัน และภาพรอยยิ้ม โดยใส่ข้อความบนภาพแบบสั้น เช่น “สิทธิทำฟัน 900 บาท”, “ฟันคุด 1,500–2,500 บาท”, “MOU ไม่ต้องสำรองจ่ายตามเงื่อนไข” และ “ไม่ MOU ยื่นเบิกคืนได้” พร้อมใช้โลโก้สำนักงานประกันสังคมเฉพาะเมื่อได้รับอนุญาตและเป็นไปตามแนวทางการใช้งานเครื่องหมาย